Znieczulenie zewnątrzoponowe – mechanizm

Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZZO) – jak działa blokada bólu porodowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZZO) to regionalna metoda analgezji polegająca na podaniu mieszaniny leku miejscowo znieczulającego (bupiwakaina 0,0625-0,125%) i opioidu (fentanyl 2 µg/ml) do przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa lędźwiowego, charakteryzująca się selektywną blokadą włókien czuciowych Aδ i C, zachowaniem świadomości pacjentki oraz minimalnym przenikaniem leków przez łożysko. Według danych American Society of Anesthesiologists około 60-70% rodzących w USA korzysta z tej formy łagodzenia bólu, a w Polsce – zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2018 roku w sprawie standardów opieki okołoporodowej – każda placówka położnicza II i III stopnia referencyjności ma obowiązek zapewnić dostęp do znieczulenia regionalnego na żądanie. W tym tekście wyjaśniam, jak działa ten mechanizm na poziomie nerwów, jak wygląda założenie cewnika krok po kroku i co realnie pokazują badania na temat ryzyka popunkcyjnego bólu głowy, spadku ciśnienia oraz wpływu na dziecko.

„Neuraxial analgesia, including epidural and combined spinal-epidural techniques, remains the most effective method of pain relief during labor.” – American College of Obstetricians and Gynecologists, Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia, 2019

Treść artykułu ma charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny, nie zastępuje profesjonalnej konsultacji medycznej. Decyzję o znieczuleniu i jego rodzaju zawsze podejmuje lekarz anestezjolog w porozumieniu z pacjentką po wywiadzie i badaniach laboratoryjnych.

Czym jest znieczulenie zewnątrzoponowe i jak działa mechanizm blokady bólu?

Znieczulenie zewnątrzoponowe to procedura, w której anestezjolog wprowadza cienki cewnik (zwykle 20G) do przestrzeni zewnątrzoponowej – wąskiej, około 4-6 mm szczeliny między oponą twardą rdzenia kręgowego a żółtym więzadłem kręgosłupa. To kluczowy detal: igła i cewnik nie dotykają rdzenia kręgowego, lek pozostaje na zewnątrz worka oponowego i tam „obmywa” wychodzące korzenie nerwowe Th10-L1 oraz S2-S4 – czyli dokładnie te, które przewodzą ból z macicy, szyjki i krocza.

Gdzie dokładnie znajduje się przestrzeń zewnątrzoponowa?

Anestezjolog wkłuwa igłę Tuohy (16G lub 18G) między wyrostkami kolczystymi kręgów lędźwiowych L3-L4 lub L4-L5 – czyli znacznie poniżej zakończenia rdzenia kręgowego (rdzeń u dorosłej kobiety kończy się na poziomie L1-L2). Identyfikacja przestrzeni odbywa się techniką „loss of resistance” – w momencie przebicia żółtego więzadła tłok strzykawki z solą fizjologiczną nagle traci opór.

• Anatomia docelowa – przestrzeń zewnątrzoponowa, wypełniona luźną tkanką tłuszczową, splotami żylnymi Batsona i korzeniami nerwowymi.
• Granica bezpieczeństwa – między końcem igły a oponą twardą zostaje 3-5 mm, co minimalizuje ryzyko nakłucia worka oponowego.
• Cewnik – przezroczysty, długości około 90 cm, wprowadzany na 4-5 cm w głąb przestrzeni i mocowany plastrem do skóry pleców pacjentki.
• Pompa infuzyjna – podaje lek w ciągłym wlewie 6-12 ml/h, często z opcją bolusów na żądanie (PCEA – patient-controlled epidural analgesia).

Jakie leki stosuje się w ZZO i jak blokują przewodnictwo bólu?

Standardowa mieszanina w polskich salach porodowych to bupiwakaina 0,0625-0,125% (lek miejscowo znieczulający z grupy amidów) plus fentanyl 2 µg/ml (syntetyczny opioid). Bupiwakaina blokuje napięciowo-zależne kanały sodowe w błonie aksonów cienkich włókien Aδ i C – tych odpowiedzialnych za przewodnictwo bólu – pozostawiając grubsze włókna Aα i Aβ (czucie dotyku, ciśnienia, ruchu) względnie nietknięte. Dlatego pacjentka czuje skurcz jako „rozpieranie” lub „ucisk”, ale nie jako ostry ból.

„Niskie stężenia bupiwakainy w połączeniu z opioidem pozwalają osiągnąć selektywną blokadę czuciową z minimalną blokadą motoryczną, co jest podstawą koncepcji walking epidural.” – Kuś A., Słomko W., Analgezja porodu – przegląd metod i rekomendacji, Ginekologia Polska, 2022

Co to jest walking epidural i czy naprawdę można chodzić?

Tak zwane walking epidural (znieczulenie do chodzenia) to wariant z jeszcze niższym stężeniem bupiwakainy (0,0625%) plus fentanylem, w którym blokada motoryczna jest na tyle słaba, że pacjentka może stać przy łóżku, siedzieć na piłce lub przejść do toalety w asyście położnej. W praktyce polskich oddziałów pełna mobilizacja jest rzadka – kobieta jest na monitorze KTG i z wkłutym wenflonem – ale zmiana pozycji w łóżku i pionizacja są jak najbardziej możliwe.

Jak wygląda procedura podania ZZO krok po kroku?

Cała procedura założenia cewnika trwa zwykle 15-25 minut, a pierwsze efekty analgezji pojawiają się po 10-20 minutach od podania dawki testowej. Z mojej praktyki w salach porodowych zauważam, że największy lęk pacjentek wynika z nieznajomości kolejności kroków – kiedy wiedzą, czego się spodziewać, procedura przebiega spokojniej i wkłucie jest technicznie łatwiejsze.

Jak wygląda kwalifikacja anestezjologiczna przed ZZO?

1. Wywiad anestezjologiczny – pytania o alergie (zwłaszcza na lidokainę), choroby kręgosłupa, krzepliwość, przyjmowane leki przeciwzakrzepowe (klopidogrel, heparyna drobnocząsteczkowa) oraz wcześniejsze operacje na kręgosłupie.
2. Badania krwi – morfologia z płytkami (PLT minimum 75-80 tys./µl), APTT, INR; w razie wątpliwości dodatkowo fibrynogen.
3. Świadoma zgoda – pisemny formularz z wymienionymi ryzykami; pacjentka ma prawo zadać pytania i wycofać się przed wkłuciem.
4. Założenie wenflonu 18G lub 16G i wlew 500-1000 ml krystaloidów (płyn Ringera) – to tzw. preload zapobiegający spadkowi ciśnienia.
5. Monitorowanie – ciśnienie co 2-5 minut, saturacja, KTG płodu w trybie ciągłym.

Czy założenie cewnika zewnątrzoponowego boli?

Pacjentki najczęściej opisują dwa odczucia: najpierw szybkie ukłucie „jak po komarze” przy znieczuleniu skóry lidokainą (igła 25G), a potem rozpieranie lub ucisk w plecach przy wprowadzaniu igły Tuohy w głąb. Sam moment przebicia żółtego więzadła bywa odczuwany jako „klik” lub krótkie szarpnięcie. Ostry, palący ból zdarza się rzadko – i jest sygnałem dla anestezjologa, by skorygować tor igły. Cewnik wprowadzany przez igłę bywa odczuwany jako mrowienie w pośladku lub udzie (parestezja) – to normalna reakcja korzenia nerwowego i mija po kilku sekundach.

Kiedy zaczyna działać znieczulenie i jak długo trwa?

• Dawka testowa (3 ml lidokainy 1,5% z adrenaliną 1:200 000) – efekt po 3-5 minutach, służy wykluczeniu donaczyniowego lub podpajęczynówkowego położenia cewnika.
• Pierwsze efekty analgetyczne – 10-20 minut po dawce właściwej.
• Pełne działanie – 20-30 minut, blokada stabilizuje się w segmentach Th10-S4.
• Czas trwania – utrzymywany ciągłym wlewem przez całą I i II fazę porodu, do 12-24 godzin bez ryzyka kumulacji.
• Usunięcie cewnika – 1-2 godziny po porodzie, bezbolesne; pacjentka tego nie czuje.

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu?

Według stanowiska Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii samo żądanie pacjentki jest wystarczającym wskazaniem do podania ZZO, o ile nie ma bezwzględnych przeciwwskazań i poród przebiega prawidłowo. Standardy Organizacyjne Opieki Okołoporodowej (Rozporządzenie MZ z 2018 r.) uznają prawo do skutecznego łagodzenia bólu porodowego za element opieki na żądanie.

Kiedy ZZO jest szczególnie zalecane?

• Silny ból porodowy niereagujący na metody niefarmakologiczne (VAS 7-10 w skali 0-10).
• Nadciśnienie tętnicze ciążowe i stan przedrzucawkowy – ZZO stabilizuje ciśnienie i poprawia przepływ maciczno-łożyskowy.
• Ciąża wielopłodowa – pozwala szybko przejść do cięcia cesarskiego bez znieczulenia ogólnego.
• Choroby serca matki (np. wady zastawkowe) – redukuje obciążenie układu krążenia związane z bólem.
• Długi, wyczerpujący poród – pozwala odpocząć przed II fazą.
• Cukrzyca ciążowa lub przedciążowa – zmniejsza wyrzut katecholamin, poprawia kontrolę glikemii.

Jakie są bezwzględne przeciwwskazania do ZZO?

1. Brak zgody pacjentki – autonomia decyzyjna jest fundamentalna.
2. Zaburzenia krzepnięcia – PLT poniżej 75 tys./µl, INR powyżej 1,4, terapia heparyną w okresie aktywnym.
3. Infekcja skóry w miejscu wkłucia (np. czyrak, opryszczka skórna na plecach).
4. Sepsa lub bakteriemia – ryzyko ropnia zewnątrzoponowego.
5. Nadciśnienie śródczaszkowe – ryzyko wgłobienia po przypadkowym nakłuciu opony.
6. Niektóre wady kręgosłupa – rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo-rdzeniową, ciężka skolioza po operacji z instrumentarium.
7. Alergia na leki znieczulające miejscowo typu amidowego (bardzo rzadka).

Przed podjęciem decyzji warto omówić preferencje w ramach planu porodu – zapisanie życzenia „rozważam ZZO przy nasilonym bólu” pomaga zespołowi szybciej zareagować, gdy ból stanie się trudny do zniesienia.

Jakie są potencjalne skutki uboczne i ryzyka związane z ZZO?

Statystyki z metaanaliz Cochrane Database obejmujących ponad 9000 pacjentek pokazują, że ZZO ma jeden z najlepszych profili bezpieczeństwa w analgezji okołoporodowej – pod warunkiem, że jest wykonywane przez doświadczony zespół w warunkach szpitalnych. Skutki uboczne dzielą się na częste, łagodne i przejściowe oraz rzadkie, ale wymagające czujności.

Jakie są najczęstsze skutki uboczne ZZO?

Skutek uboczny	Częstość	Mechanizm	Postępowanie
Spadek ciśnienia	10-30%	Blokada współczulna, rozszerzenie naczyń	Preload płynowy, efedryna, fenylefryna
Drżenia mięśni	15-20%	Termoregulacja, reakcja na opioid	Ogrzanie pacjentki, obserwacja
Świąd skóry	30-50%	Reakcja na fentanyl	Niskie dawki naloksonu, leki przeciwhistaminowe
Trudność w oddaniu moczu	10-15%	Blokada nerwów S2-S4	Cewnik moczowy
Popunkcyjny ból głowy	0,5-1%	Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego	Leki, blood patch
Krwiak zewnątrzoponowy	1:150 000-200 000	Uszkodzenie naczynia, zaburzenia krzepnięcia	Pilna dekompresja chirurgiczna

Czym jest popunkcyjny ból głowy i jak go leczyć?

Popunkcyjny ból głowy (PDPH) to powikłanie pojawiające się, gdy igła Tuohy przypadkowo przekłuje oponę twardą (tzw. wet tap). Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i charakterystyczny ból: nasilający się w pozycji pionowej, słabnący w leżeniu, zlokalizowany w okolicy czołowej lub potylicznej, często z fotofobią i sztywnością karku. Pojawia się 24-72 godziny po procedurze.

• Leczenie pierwszego rzutu – leżenie, nawodnienie doustne i dożylne, paracetamol 1 g co 6h, NLPZ, kofeina (300-500 mg dziennie).
• Blood patch – przy bólu utrzymującym się powyżej 48-72h podaje się 15-20 ml własnej krwi pacjentki do przestrzeni zewnątrzoponowej; skuteczność 70-90%.
• Profilaktyka – użycie najcieńszych dostępnych igieł, technika „loss of resistance” z solą fizjologiczną (a nie powietrzem), doświadczenie operatora.

Czy ZZO może spowodować trwały paraliż?

Z mojego doświadczenia ten lęk jest najczęściej zgłaszany przez pacjentki w trakcie wywiadu przedporodowego. Liczby są jednoznaczne: trwałe powikłania neurologiczne po ZZO położniczym występują z częstością 1 na 80 000 do 1 na 250 000 procedur według dużych analiz brytyjskich (NAP3, Royal College of Anaesthetists). Ropień zewnątrzoponowy i krwiak są ekstremalnie rzadkie, a przy szybkiej dekompresji chirurgicznej (do 8 godzin od objawów) rokowanie jest dobre. Ryzyko porównuje się z ryzykiem długotrwałego porodu w skrajnym bólu i stresie, który również nie jest fizjologicznie obojętny.

Jak ZZO wpływa na przebieg porodu i na dziecko?

To pytanie wraca w niemal każdej rozmowie przedporodowej. Współczesna literatura – w szczególności Cochrane Review z 2018 roku obejmujący 40 badań z 11 000 kobiet – pozwala oddzielić fakty od mitów.

Czy ZZO wydłuża poród?

• I faza porodu (rozwieranie szyjki) – brak istotnego wydłużenia w nowoczesnych protokołach niskodawkowych.
• II faza porodu (parcie) – wydłużenie średnio o 13-15 minut według metaanaliz; dla większości kobiet klinicznie nieistotne.
• Ryzyko porodu zabiegowego (kleszcze, próżnociąg) – niewielki wzrost (OR około 1,4), wynikający z osłabienia odruchu parcia.
• Ryzyko cięcia cesarskiego – wbrew popularnej opinii, nie wzrasta po wprowadzeniu ZZO; potwierdzają to wytyczne ACOG 2019 i Cochrane 2018.

Jak leki przenikają do dziecka i czy są bezpieczne?

Bupiwakaina i fentanyl przechodzą przez łożysko, ale w stężeniach znikomych – wskaźnik pępowinowo-matczyny (UV/MV) dla bupiwakainy wynosi około 0,3, dla fentanylu około 0,5. Ocena noworodka w skali Apgar po 1 i 5 minutach jest identyczna lub lepsza u dzieci matek po ZZO niż po opioidach systemowych (np. petydynie/dolarganie), które przenikają łożysko w znacznie większym stopniu i mogą depresjonować ośrodek oddechowy noworodka.

„Epidural analgesia is not associated with adverse neonatal outcomes including Apgar scores, NICU admission rates or breastfeeding initiation.” – American Society of Anesthesiologists, Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia, 2016 (aktualizacja 2022)

Czy ZZO utrudnia karmienie piersią?

Dane są niejednoznaczne – część prac sugeruje minimalnie opóźnione „wystartowanie” laktacji u kobiet po ZZO z wysokimi dawkami fentanylu, ale po 6 tygodniach od porodu wskaźniki kontynuacji karmienia są takie same. Większe znaczenie ma wsparcie w pierwszych dniach z noworodkiem i prawidłowa technika przystawiania niż sam fakt wcześniejszego znieczulenia.

Czym różni się znieczulenie zewnątrzoponowe od podpajęczynówkowego?

Te dwie metody bywają mylone, choć technicznie i klinicznie różnią się fundamentalnie. Znieczulenie podpajęczynówkowe (spinal, SAB) polega na podaniu leku przez oponę twardą bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego – w jednej dawce, bez cewnika. Działa szybciej, jest głębsze i służy głównie do planowych i pilnych cięć cesarskich.

Jakie są kluczowe różnice techniczne i kliniczne?

Parametr	ZZO (epidural)	Podpajęczynówkowe (spinal)
Miejsce podania	Przestrzeń zewnątrzoponowa	Płyn mózgowo-rdzeniowy
Igła	Tuohy 16-18G	Pencil-point 25-27G
Cewnik	Tak, ciągły wlew	Nie, dawka jednorazowa
Początek działania	10-20 minut	2-5 minut
Dawka bupiwakainy	10-30 mg/h	7,5-12,5 mg jednorazowo
Czas trwania	Tak długo jak potrzeba	1,5-3 godziny
Typowe wskazanie	Poród naturalny, analgezja	Cięcie cesarskie, anestezja
Ryzyko PDPH	0,5-1% (przy wet tap)	0,5-2% (zależnie od igły)

Co to jest CSE – połączone znieczulenie zewnątrzoponowo-podpajęczynówkowe?

CSE (Combined Spinal-Epidural) łączy oba podejścia: najpierw podaje się małą dawkę leku do płynu mózgowo-rdzeniowego (szybki początek działania, 2-5 min), a następnie zakłada cewnik zewnątrzoponowy do podtrzymania analgezji. Stosuje się przy zaawansowanym porodzie, gdy potrzebna jest szybka ulga, lub przed cięciem cesarskim, gdy planuje się przedłużoną analgezję pooperacyjną. To metoda zaawansowana, wymagająca doświadczonego anestezjologa.

Jakie są alternatywne metody łagodzenia bólu porodowego?

ZZO nie jest jedyną dostępną opcją – wybór zależy od fazy porodu, preferencji kobiety, dostępności metody w szpitalu i indywidualnych przeciwwskazań. Każda kobieta korzystająca z praw pacjenta w szpitalu może żądać informacji o pełnym wachlarzu dostępnych form analgezji.

Jakie metody farmakologiczne są dostępne poza ZZO?

• Gaz rozweselający (mieszanka N2O/O2 50:50, Entonox) – wdychany przez maskę przy szczycie skurczu; działanie 30-50 sekund, pacjentka sama kontroluje dawkę.
• Petydyna (dolargan) lub remifentanyl – opioidy systemowe domięśniowo lub w PCA; redukują percepcję bólu, ale przenikają łożysko i mogą wpływać na noworodka.
• Znieczulenie nerwów sromowych (blok n. pudendalis) – stosowane w II fazie porodu, przy nacinaniu krocza lub porodzie zabiegowym.
• Paracetamol dożylny 1 g – lek pomocniczy, nigdy jako jedyna analgezja w aktywnej fazie.

Jakie są skuteczne metody niefarmakologiczne?

1. Immersja w ciepłej wodzie – wanna porodowa lub natrysk, temperatura 36-37°C, redukcja VAS o 1-2 punkty.
2. TENS (przezskórna elektrostymulacja nerwów) – elektrody na plecach, działanie w I fazie porodu.
3. Techniki oddechowe i wizualizacja (metoda Lamaze, hypnobirthing) – wymagają wcześniejszego treningu w szkole rodzenia.
4. Masaż lędźwiowy, kontrciśnienie – szczególnie skuteczne przy bólu krzyżowym typowym dla położenia potylicznego tylnego.
5. Akupunktura i akupresura – punkty Sanyinjiao (SP6), Hegu (LI4); dowody umiarkowane, ale bez ryzyka działań ubocznych.
6. Aromaterapia, muzyka, ciemne światło – wsparcie poczucia kontroli, redukcja katecholamin.

Najczęściej zadawane pytania

W którym momencie porodu można dostać ZZO?

Optymalnie znieczulenie zewnątrzoponowe podaje się w aktywnej fazie porodu, przy regularnej czynności skurczowej i rozwarciu szyjki macicy zazwyczaj od 3-4 cm. Współczesne wytyczne ACOG nie wymagają już osiągnięcia konkretnego rozwarcia – można podać ZZO wcześniej, jeśli ból jest silny. Ostateczną decyzję podejmuje anestezjolog wspólnie z położnikiem po ocenie postępu porodu i parametrów pacjentki.

Czy przy ZZO można chodzić?

Przy standardowej dawce poruszanie się jest ograniczone ze względu na częściową blokadę motoryczną. W wariancie zwanym walking epidural, gdzie stężenie bupiwakainy jest niskie (0,0625%), możliwa jest ograniczona mobilność – stanie przy łóżku, siedzenie na piłce, krótki spacer w asyście położnej. W polskich szpitalach pełne chodzenie jest rzadkie z powodu konieczności monitorowania KTG i obecności wenflonu.

Czy ZZO zawsze działa?

U około 95% pacjentek znieczulenie jest skuteczne i daje pełną ulgę w bólu. W około 5% przypadków może być nieskuteczne, działać jednostronnie (asymetryczna blokada) lub mieć „okienko” niewrażliwości – zwykle wystarcza wtedy zmiana pozycji pacjentki, dociągnięcie cewnika o 1-2 cm lub podanie dodatkowego bolusa. W rzadkich sytuacjach konieczne jest ponowne założenie cewnika.

Jak długo po porodzie cewnik zostaje w plecach?

Cewnik zewnątrzoponowy jest zazwyczaj usuwany w ciągu 1-2 godzin po porodzie, po skontrolowaniu krwawienia poporodowego i stabilizacji pacjentki. Usunięcie jest całkowicie bezbolesne – położna delikatnie wysuwa cienki dren, a kobieta zwykle w ogóle tego nie czuje. Miejsce wkłucia zabezpiecza się jałowym opatrunkiem na 24 godziny.

Czy ZZO zwiększa ryzyko cięcia cesarskiego?

Współczesne badania, w tym metaanaliza Cochrane z 2018 roku obejmująca ponad 11 000 kobiet, nie wykazują aby samo podanie ZZO zwiększało odsetek cięć cesarskich. Może jednak nieznacznie wydłużyć drugą fazę porodu (średnio o 13-15 minut) i zwiększyć prawdopodobieństwo konieczności użycia kleszczy lub próżnociągu. Wpływ na liczbę cięć cesarskich z powodów medycznych jest neutralny.

Czy ZZO można dostać przy drugim porodzie, jeśli pierwszy odbywał się bez znieczulenia?

Tak – każdy poród jest oceniany indywidualnie i wcześniejsze decyzje nie wykluczają ZZO przy kolejnym. Wręcz przeciwnie, wieloródki często decydują się na znieczulenie po doświadczeniu intensywnego bólu w poprzednim porodzie. Anestezjolog wykonuje pełną kwalifikację za każdym razem, niezależnie od historii.

Czy po ZZO można od razu karmić piersią?

Tak, ZZO nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Stężenia bupiwakainy i fentanylu w mleku są znikome i nieistotne klinicznie. Pierwsze przystawienie do piersi powinno nastąpić w ciągu pierwszej godziny po porodzie, jeśli stan matki i dziecka na to pozwala – tzw. złota godzina sprzyja inicjacji laktacji niezależnie od metody znieczulenia.

Źródła i literatura

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):e208-e225.
2. Anim-Somuah M., Smyth R.M., Cyna A.M., Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD000331.
3. Kuś A., Słomko W. Analgezja porodu – przegląd metod i rekomendacji. Ginekologia Polska. 2022;93(4):298-307.
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. 2018 poz. 1756).
5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2016;124:270-300 (aktualizacja 2022).
6. Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Wytyczne postępowania w analgezji porodu. ptaiit.org, 2021.
7. Cook T.M., Counsell D., Wildsmith J.A. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project (NAP3) of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2009;102(2):179-190.